對比劑致急性腎損傷研究進展(三)

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同樣，對于口服水化是否同樣有效目前證據不多。新近發表的一項薈萃分析納入6個臨床研究513名患者，得出結論為口服可能與靜脈水化同樣有效（RR=1.19，95％可信區間0.46-3.10 P=0.73），在排除1項研究，完全控制統計異質性后，口服甚至有優于靜脈水化的趨勢（RR=0.75，95％可信區間0.37-1.50 P=0.42）。

4.正確計算碘對比劑用量

減少碘對比劑的用量可在一定程度上避免不良反應的發生。碘對比劑的最大使用劑量可參考Cigarroa計算公式：［5ml×體重（kg）/血清肌酐(mg/dl）］（不超過300ml），或者根據2011《ACCF/AHAUA/NSTEMI治療指南》的建議通過肌酐清除率計算對比劑最大使用劑量（3.7倍肌酐清除率）。此外，具體操作時還需注意以下幾點：

（1）行冠脈造影時，根據病情需要，在保證造影質量和手術操作的前提下，盡量采取合適的投照體位以減少每次推注量，進而減少總的碘對比劑用量；應避免短時間內大量快速和連續推注碘對比劑。

（2）對慢性閉塞或復雜多支血管病變，進行經皮冠狀動脈介入治療（PCI）時應盡量避免重復和不必要的操作，以減少碘對比劑推注次數和用量，并可以考慮分次進行手術。

（3）對于低風險患者，對比劑總量最好控制在300～400ml以內。

（4）慢性腎功能不全者，應更加嚴格控制碘對比劑的劑量。

5.血液透析

造影后對比劑可通過血液透析治療排出體外，但多項研究表明，血液透析并不能降低慢性腎功能不全患者CI-AKI的發生率，因此，除非存在容量負荷過重，否則并不推薦預防性透析。

6.藥物治療關于藥物預防或治療CI-AKI，研究熱點包括抗氧化劑N-乙酰半胱氨酸、前列腺素、非諾多泮、利尿劑等，但目前均處于研究階段，仍需進一步探討。

7.遠程缺血預適應（Remote Ischemic Preconditioning RIPC） RIPC目前多采用上肢間歇加壓的方法來實施，已被證實可以通過多種機制改善心臟及腦部器官的缺血-再灌注損傷。目前2項研究分別在中度及重度腎功能受損患者中證實術前給予RIPC可以降低CI-AKI發生風險，其CI-AKI發生比例分別為40％ Vs 12％（P=0.002）以及26.9％ Vs 7.7％（P=0.003），預防機制尚不明確，可能與減少腎臟缺血-再灌注損傷、減輕氧化應激以及釋放多種活性物質如緩激肽、腺苷有關，但上述研究病例數分別為100和60例，樣本量偏小，尚需大樣本量研究進一步證實。

8.氧合支持（Oxygenation Support）腎臟缺血缺氧是CI-AKI發生的可能機制，能否在CM使用前后給予氧合支持預防其發生呢？Sekiguchi H等的研究將349例接受擇期PCI的患者隨機分為氧合支持及對照組，兩組均給予術前持續至術后的水化，氧合組術前開始2L/min的鼻導管氧氣吸入并持續至手術結束。研究者發現氧合組氧分壓水平明顯高于對照組(134±28 Vs 90±12 mm Hg, 𝑃 < 0.001)，并減少了CI-AKI的發生，其機制可能與改善腎臟內缺氧有關，如能獲得更多證據支持，將成為臨床簡單易行的預防策略。

9.其他

（1）部分藥物可增加CI-AKI風險，建議行造影前仔細評估用藥風險，必要時停用。

（2）盡可能縮短對比劑與血液在導管注射器中的接觸時間，注射完后立即用肝素鹽水沖洗導管。

（3）造影后囑患者多飲水，必要時適當利尿，以促進對比劑的排出。

（4）嚴密觀察患者的各項指標，以便及早識別、及時處理。

　總結與展望

CI-AKI是使用對比劑的嚴重并發癥,影響預后,應該全面評估患者的危險因素,謹慎選用非離子型、低滲或者等滲對比劑，盡量減少對比劑的使用量，以適當方式充分水化，如生理鹽水、碳酸氫鈉等；另外藥物干預可考慮選用NAC、抗壞血酸等；使用對比劑前要停用潛在的腎損害性藥物，使用后進行動態觀察腎功能。

臨床研究者對CI-AKI的發病機制及危險因素研究日趨加深，CI-AKI是臨床使用對比劑的主要并發癥之一，期待經不斷研究及探索早期診斷方法，及時有效預防與治療CI-AKI，從而最大限度地減少此病的發生。

參考文獻

1.《造影劑致急性腎損傷的研究進展》楊妍姣、丁峰；2013年12月《中國血液凈化》

2.《對比劑致急性腎損傷的研究進展》李鴻杰、唐方明；2015年12月《心臟雜志》

3.《對比劑急性腎損傷的早期生物學標志物的研究進展》王嫻君、吳尚勤；2014年《醫學研究與教育》

4.《遠離器官缺血處理對PCI患者術后對比劑致急性腎損傷的臨床研究》楊智超，2014年，哈爾濱醫科大學

5.《對比劑急性腎損傷的早期生物學標志物的研究進展》陳向宇、周志明2015年《實用醫學雜志》

6.《造影劑致急性腎損傷的防治》張景紅2012年《實用醫院臨床雜志》

7.《對比劑所致急性腎損傷的預防策略》陳楠、史浩；2013年《臨床內科雜志》

8.《碘對比劑導致的亞臨床急性腎損傷》C.RONCO,F,STACUL,P.A.McCullough;2013年《國際醫學放射學雜志》

9.《老年慢性腎衰竭患者對比劑致急性腎損傷的預防性血液凈化研究》李戡、毛永輝、趙班；2016年《中國血液凈化》

10.《腦血管介入術后對比劑致急性腎損傷的危險因素分析》陶一鳴、陳源漢、羅嘉倫；2014年《中國腦血管雜志》

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